Conheça seus direitos:
-O plano de saúde deve cobrir exames e tratamento de diagnóstico
do novo coronavírus?
Sim.
Não existe ainda tratamento específico para a Covid-19, e os tratamentos gerais
hoje disponíveis devem ser cobertos pelo plano de saúde, conforme a segmentação
de assistência contratada (ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar
sem obstetrícia, odontológica e referência).
No caso dos exames de
diagnóstico, também deve haver cobertura pelo plano. A ANS, por meio da Resolução 453/2020, incluiu o exame para detecção do
vírus no Rol de Cobertura Obrigatória.
De qualquer forma, mesmo que
não estivesse previsto no Rol de Cobertura Obrigatória, eventuais exames para
detecção da infecção pelo coronavírus devem ser cobertos pelo plano, quando
oferecidos no âmbito da saúde suplementar, conforme determinam os arts. 10 e 12
da Lei de Planos de Saúde, que obrigam a cobertura de diagnóstico e tratamento
para todas as doenças previstas da Classificação Internacional de Doenças
(CID). Basta, para isso, que o médico que acompanha o paciente justifique a
necessidade do exame diagnóstico.
Situações de emergência em
saúde pública são um bom exemplo de porque o Rol de procedimentos e eventos de
saúde tem caráter exemplificativo. Novas emergências de saúde pública podem
surgir a qualquer momento e demandam rápida resposta dos sistemas de saúde.
Procedimentos para diagnóstico e tratamento podem ser desenvolvidos com extrema
rapidez, o que nem sempre é acompanhado pelo rol.
-Meu plano pode ficar mais caro por conta da Covid-19?
Este
ano, não. Para o reajuste deste ano, 2020, são levados em
consideração os atendimentos realizados nos anos anteriores, 2018 e 2019. Ou
seja, não pode haver em 2020 reajuste com repasse de custos do coronavírus.
Para evitar reajustes
futuros elevados, medidas de fiscalização que impeçam aumentos abusivos nos
preços dos insumos de saúde são necessárias, bem como monitoramento do uso do
plano pelos usuários. Para isso, o Idec
oficiou o Ministério Público Federal e dos estados mais
afetados pedindo a abertura de investigação desses preços. Além disso, oficiou
também à ANS, a agência reguladora dos planos de saúde, solicitando que faça um
estudo de impacto das medidas de enfrentamento à Covid-19.
-O plano pode impor dificuldade para fazer o exame?
Os exames de teste para a
Covid-19 são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde que possuam
segmentação ambulatorial, hospitalar ou de referência, e devem ser oferecidos
em até 3 dias úteis após a solicitação pelo consumidor, conforme orientação
médica. A operadora não pode impor prazo maior sob argumento de autorização de
procedimento, porque ele está previsto no Rol. Se o prazo de 3 dias não for
cumprido, o consumidor deve fazer uma reclamação à ANS, pelo telefone ou
internet, para que a agência aplique multa.
Vale
lembrar que o prazo de 3 dias para autorização de realização do exame está
previsto na Resolução nº 259/2011 da ANS. É importante
alertar, no entanto, que a partir de orientações editadas pelo Ministério da
Saúde, o exame será realizado em pacientes que se enquadrem em
casos de diagnóstico “suspeito” ou “provável” de contaminação pelo vírus.
-Tenho que estar internado para ter direito ao exame?
Não. A previsão de cobertura
dos exames para detecção do coronavírus pode ser feita tanto a nível
ambulatorial como com o paciente internado, quando haja suspeita ou probabilidade
de eventual contaminação pelo vírus.
A operadora não pode recusar
a cobertura sob o argumento do paciente não estar em internação, sob pena de a
negativa corresponder à prática abusiva, vedada pelo art. 30, inciso II, do
Código de Defesa do Consumidor (CDC). O único requisito que se pede para a
cobertura do teste é a solicitação justificada do médico que acompanha o
paciente.
Contudo, em razão da falta
de kits de testagem, é possível que os exames para diagnóstico sejam
direcionados apenas para os casos graves. Nesse sentido, o Idec recomenda que o
consumidor solicite por escrito a negativa de cobertura pela operadora e acione
a ANS e o Procon de seu estado ou Município
-A operadora é obrigada a fornecer medicamentos para tratamento
da Covid-19?
A operadora de plano de
saúde tem a obrigação de cobrir medicamentos para tratamento da Covid-19
somente em caso de internação hospitalar, conforme determina 12, II, alínea
"d", da Lei 9.656/98. Isto significa que a operadora deve fornecer
todos os medicamentos indispensáveis para o controle e evolução da doença,
conforme prescrição do médico responsável pelo tratamento do consumidor,
durante o período.
A operadora também é
obrigada a cobrir a chamada utilização do uso off label de medicamentos que
possuam registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), conforme
já decidiu o Superior Tribunal de Justiça.
O uso off label pode se
referir tanto ao uso diferente do especificado na bula, como para uma
administração de uma dosagem diferente ou até mesmo para grupos, doenças ou
condição clínica aos quais o medicamento não foi avaliado.
No entanto, essa utilização deve
ser apoiada em evidências clínicas que apontem benefícios para o tratamento.
Por fim, é importante
indicar que a operadora não é obrigada a cobrir medicamentos importados não
nacionalizados, de acordo com o art. 10, inciso V, da Lei de Planos de Saúde.
Quanto aos medicamentos há
decisão do STJ:
- Uso off label de medicamentos que possuam registro na Anvisa (Agência
Nacional de Vigilância Sanitária)
(...)a ausência de registro do medicamento na
ANVISA, em análise perfunctória, não implica óbice
intransponível ao seu fornecimento, pois quem deve determinar o tratamento
adequado não são as organizações administrativas ou o plano de saúde, mas sim o
médico responsável; a duas, a necessidade do tratamento com o dito medicamento
e a impossibilidade de sucesso com os medicamentos disponíveis no Brasil
restaram devidamente esclarecidas no laudo médico adrede mencionado.
Para pensar:
Tratamento experimental x
tratamento of label
O experimental pode colocar
em risco a vida do paciente e trata, apenas de pesquisas.
O of label é o tratamento
prescrito pelo médico no qual a doença do paciente não está especificada na
bula do medicamento.
(...)off label não
corresponde a uso incomum e não traz risco.
Neste caso, não há dúvida de
que a operadora deve arcar com os custos a depender do contrato.
(...) o tratamento
experimental teria o intuito de pesquisa clínica e não propriamente de tratamento.
(Talvez)
-O meu plano é obrigado a cobrir a internação em caso de
contaminação pelo coronavírus?
Haverá cobertura para
internação somente nos planos de saúde em que o consumidor tenha cobertura para atendimento hospitalar:
planos de segmentação com internação, internação com obstetrícia e referência.
-Estou no período de cumprimento de carências e recebi
recomendação médica para ser internado(a) em virtude da Covid-19. A operadora
pode negar cobertura para internação?
Não. No
entendimento do Idec e do Poder Judiciário de maneira geral, a cláusula que
estipula o cumprimento de carência não pode ser um obstáculo à internação recomendada em caráter de
urgência.
Vale lembrar que a carência
representa o período, logo após a contratação do plano de saúde, em que o
consumidor não poderá acessar alguns dos procedimentos previstos nos planos de
saúde, como consultas, exames e cirurgias.
Para
os casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas.
Internação em
UTI pelo plano de saúde
A Justiça determinou que plano de saúde autorize imediatamente a
internação em UTI de paciente com suspeita de infecção pelo vírus Covid-19,
atendendo e custeando as subsequentes recomendações da equipe médica que
acompanha o doente. “A jurisprudência é tranquila ao afirmar que não há o que
se falar em período de carência contratual nos casos de urgência e emergência”,
afirmou a juíza Paula Fernanda de Souza Vasconcelos Navarro TJSP
Súmula 103 do TJSP: É abusiva a negativa de cobertura em
atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período
de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.
Súmula nº 597 do STJ: A
cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos
serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é
considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data
da contratação. (Súmula 597, STJ, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe
20/11/2017).
-Estou inadimplente com meu plano de saúde e em tratamento da
Covid-19. Meu plano pode ser suspenso ou cancelado?
No
entendimento do Idec, em meio ao tratamento de saúde em virtude do novo
coronavírus, o plano de saúde não pode ser suspenso ou cancelado em
razão da inadimplência. Se o cancelamento ou suspensão ocorrer, fica
caracterizada uma prática abusiva,
que é proibida pelo Código de Defesa do Consumidor.
-Tenho familiar internado(a) para tratar a Covid-19 e fui
impedido de permanecer no hospital como acompanhante. Isso representa uma
prática abusiva?
O art. 12, inciso II, alínea
“f” da Lei de Planos de Saúde (“Lei nº 9.656/98) determina que, nos planos em
que esteja prevista internação hospitalar, deve-se prever também como cobertura
o direito a acompanhante para pacientes crianças e adolescentes – ou seja,
pacientes com menos de dezoito de anos. O mesmo direito está previsto no art.
16 do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/03) para os idosos (pessoas com 60 anos ou
mais) submetidos à internação hospitalar.
Se
a justificativa para a impossibilidade de permanência do acompanhante no
hospital é evitar a contaminação pelo novo coronavírus ou aumentar a capacidade
de atendimento do estabelecimento hospitalar, o Idec não considera a negativa
como prática abusiva.
No entanto, o acompanhante deve receber informações
expressas e precisas sobre o atendimento e estado de saúde do paciente em
tratamento, em respeito ao direito à informação, previsto no art. 6, inciso
III, do CDC e art. 34 do Código de Ética Médica.
Acompanhante
de idoso em hospital
Negou liminar
(TJSP)
Outras questões:
Posso efetuar
consulta à distância com profissionais da saúde?
O Conselho Federal de
Medicina e o Ministério da Saúde editaram dois documentos - Ofício CFM n. 1756/2020 ao MS e Portaria MS n. 467, respectivamente -
que contém orientações aos médicos sobre como efetuar o atendimento de
pacientes em isolamento em virtude do coronavírus.
As formas de atendimento à
distâncias são excepcionais e temporárias e aplicáveis enquanto o estágio da
pandemia da Covid-19 for mantido.
Teleorientação: consiste
na orientação e encaminhamento de profissionais da medicina a pacientes em
isolamento;
Telemonitoramento: representa
a orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigência à distância de
parâmetros da saúde e/ou doença;
Teleconsulta: consulta
direta com o profissional da medicina.
Teleinterconsulta: exclusivamente
para troca e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico.
No entendimento do Idec, os
dados pessoais dos consumidores devem se resguardados e protegidos, seguindo o
CDC e também a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais.
Se tiver algum
problema com a operadora de plano de saúde durante o tratamento da Covid-19,
onde posso reclamar?
O Idec recomenda que o
consumidor efetue, em um primeiro momento, contato com a própria operadora de
plano de saúde para solucionar o problema de consumo.
Priorize canais eletrônicos
de atendimento, como telefone e e-mail. Se optar pelo atendimento telefônico,
lembre-se que as operadoras devem seguir as regras do Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC),
que estipula prazos para retorno e solução do atendimento. Anote também o
número do protocolo de atendimento.
Confira mais orientações do
Idec sobre o SAC aqui.
Caso não consiga contato
efetivo com a operadora ou caso o problema não seja solucionado, busque o
atendimento da ANS, que pode, inclusive,
penalizar a empresa, caso verifique uma infração mais grave.
Outras opções de
atendimento:
- Procon de seu Estado ou do município.
Priorize o atendimento virtual ou telefônico;
- Plataforma Consumidor.gov.
O consumidor.gov é um serviço público criado pela Secretaria Nacional do
Consumidor para solução alternativa de conflitos de consumo, por meio da
internet. Verifique se a operadora de seu plano de saúde está inscrita na
plataforma e efetue sua reclamação.
Por fim, é importante
alertar que, dependendo da urgência ou gravidade do problema enfrentado, é
possível buscar o Poder Judiciário, que funcionará em regime de Plantão
Extraordinário, conforme determinação do Conselho Nacional de Justiça. Isto
significa que os juízes e tribunais devem priorizar o atendimento remoto e os
processos que contenham pedidos de urgência.
Os prazos de atendimento da
ANS foram alterados?
Os prazos de atendimento da
ANS não foram oficialmente alterados.
A
ANS, como agência que cuida do setor de saúde suplementar, recebe reclamações
dos consumidores que passam por problemas ou têm dúvidas sobre seu plano de
saúde.
Quando
o problema se refere à negativa de cobertura ou demora no atendimento, por
exemplo, a operadora de planos de saúde tem o prazo de até 5 dias úteis
contados da data de notificação da agência para resolver o caso ou enviar uma
resposta. Este prazo pode ser estendido
para 10 dias úteis.
Referências:
Consulta ao reajuste:
