“Planos de
saúde: Amil é obrigada a reembolsar clientes
Empresa
deverá ressarcir quem passou por cirurgia do coração e teve de pagar por stent,
que pode custar mais de R$ 10 mil, ou por exame de angiografia
Vitor Sorano
- iG São Paulo | 17/12/2013 15:00:00
Amil:
segunda condenação a devolver o dinheiro
A Amil está
proibida de cobrar por stents, dispositivo usado para evitar entupimento das
artérias e que pode custar mais de R$ 10 mil. Quem pagou por ele desde 2007
deverá ser ressarcido. A medida vale também para angiografia, um tipo de exame
dos vasos sanguíneos.
É pelo menos
a segunda vez, desde 2012, que o grupo Amil – o maior do mercado de saúde
suplementar do Brasil, com cerca de 10% dos beneficiários de planos de saúde –
é condenado a restituir dinheiro aos clientes a pedido do Ministério Público de
São Paulo (MP-SP).
A nova
decisão se aplica a todos os clientes da Amil que sofreram cirurgias
cardíacas/vasculares e tiveram negada a cobertura do stent ou da angiografia
desde 2007, e foi tomada pelo juiz Marcelo Augusto Oliveira, da 41º Vara Cível
de São Paulo, em 29 de novembro.
A Amil, que
já recorreu ao Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), deverá defender que a
obrigação se aplique apenas aos beneficiários do Estado de São Paulo, mas, para
o MP-SP, a decisão vale para todo o Brasil. A operadora tem três meses para
apresentar à Justiça a lista de clientes que tiveram negado o direito ao
dispositivo ou ao exame.
O juiz
determinou, ainda, que a Amil publique a decisão em seu site e, domingo sim,
domingo não, em dois jornais de grande circulação de São Paulo, ao longo de
três meses.
A Amil
informou, em nota, que “não comenta decisões das quais ainda caiba recurso”.
O stent é um
dos principais motivos de disputa judiciais entre operadoras e beneficiários de
planos de saúde. Tanto que o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), que
considera a cobrança ilegal, estabeleceu uma súmula sobre o assunto em 2012,
para tentar reduzir o número de processos.
Na última
sexta-feira (13), o iG mostrou que o questionamento à súmula sobre stent foi o
principal motivo para aplicação de multas a operadoras por litigância de má-fé
, pelos desembargadores do TJ-SP em 2013.
A cobrança é
mais comum quando o beneficiário possui um plano antigo, como são chamados
aqueles firmados antes de 1999 (antes da regulamentação do setor), mas também
ocorre em planos novos, segundo a advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do
Consumidor (Idec), Joana Cruz.
“Temos muito
caso de consumidor que precisa e o plano não quer cobrir”, diz a advogada. “Às
vezes, a operadora não que cobrir um stent determinado ou alega que o contrato
não dá direito [a nenhum stent]” afirma.
Há uma
grande diferença de preços entre um produto e outro. Enquanto um stent simples
sai por pouco mais de R$ 1 mil, um stent farmacológico custava R$ 10,9 mil,
segundo ata de registro de preços do Governo do Estado do Maranhão que vigorou
entre 2011 e 2012.
Para Joana,
o problema está na legislação sobre planos de saúde. A Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS), estabelece uma lista mínima, chamada Rol de
Procedimentos, que devem ser coberta por todos os planos. Mas as operadoras,
argumenta a advogada, negam tudo que esteja fora desse rol.
“É direito
do consumidor. É preciso inverter a lógica. O rol deve ser visto como
explicativo", afirma a representante do Idec.
Procurada, a
ANS alegou que não faz parte da ação movida pelo MP-SP contra a Amil e por isso
“não possui elementos suficientes para se pronunciar neste momento sobre a
questão.” A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), da qual a
operadora faz parte, também informou que não comentaria o caso.
Reajuste por
sinistralidade
A Amil
também briga na Justiça para não ter de pagar uma outra conta imposta pelo
MP-SP. A empresa foi condenada em 2012 a rever os reajustes aplicados a planos
contratados por micro e pequenas empresas nos quais foi usado o critério da
sinistralidade, que leva em conta a taxa de utilização de serviços médicos por
parte dos beneficiários.
A
sinistralidade pode levar a reajustes elevados. No caso que gerou o processo,
uma beneficiária teve aumento de 1.000% num intervalo de poucos meses.
Na última
decisão sobre o caso, em outubro, a operadora conseguiu uma vitória. O TJ-SP
decidiu que a Amil só precisará devolver o que foi pago a mais a partir de
novembro de 2011, e não em qualquer período – o reajuste de 1.000%, por
exemplo, ocorreu em 2009 e 2010.
A operadora
deve levar o caso ao Superior Tribunal de Justiça (STJ)”.
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