
Decisão: O Tribunal, por
maioria, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação
conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela
Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de
cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das seguintes
teses: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou
procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos
e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não
previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de
planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os
seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente
habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de
análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa
terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da
ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por
evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede,
como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os
requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob
pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e
art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura
de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a)
verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa,
mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não
incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não
incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação
de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a
presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao
Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou
a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão
apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d)
em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a
possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”. Tudo
nos termos do voto do Relator, Ministro Luís Roberto Barroso (Presidente),
vencidos parcialmente os Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de
Moraes e Cármen Lúcia, que acompanhavam o Relator julgando constitucional o §
12 do art. 10 da lei e, no tocante ao § 13 do art. 10, julgavam constitucional
o dispositivo, observada a regulamentação técnica da ANS exigida pelo art. 10,
§ 1º, da Lei 9.656/1998. Plenário, 18.9.2025.
Fonte: https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=6514968